El
parto vaginal después de una cesárea
Declaración de Política Oficial
La tasa de partos por cesárea
en Puerto Rico ha aumentado desde la década de 1970, cuando era alrededor de
5%, a 47.7% en 2004. Esta tasa es probablemente la más alta del mundo. Este
aumento desenfrenado en los partos por cesárea ha provocado que un número
cada vez mayor de mujeres en nuestro país queden embarazadas luego de haber
tenido un parto anterior por cesárea. Estas madres reciben a menudo
información equivocada en cuanto a la mejor ruta para el nacimiento de su
próximo bebé. Luego de estudiada la evidencia científica disponible la
Fundación Puertorriqueña para la Protección de la Maternidad y la Niñez
emite este documento, que constituye su política oficial en cuanto al parto
después de una cesárea previa.
El viejo paradigma de “una vez
cesárea, siempre cesárea” sostenido en algunos países, incluido el nuestro,
por casi 70 años, comenzó a cambiar en la década de 1970. La evidencia
acumulada en varias series grandes de casos llevó a organizaciones como el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos a aceptar la opción de un parto
vaginal luego de un parto anterior por cesárea. Luego de varias décadas la
evidencia ha continuado acumulándose a favor del parto vaginal. El ACOG
establece que la preponderancia de la evidencia sugiere que la mayoría de
las madres que han tenido una cesárea previa, con incisión transversa en el
segmento inferior del útero, y que no tienen contraindicaciones para un
parto vaginal, son candidatas para una prueba de parto vaginal.
La mayoría de las series
publicadas de casos de pruebas de parto luego de una cesárea previa indican
que de 60-80% de estas madres logran un parto vaginal exitoso. La primera
conclusión es, por lo tanto, que a una madre candidata a un parto vaginal
después de una cesárea, se le debe informar esta evidencia disponible y
honrar su derecho a escoger la opción de un parto vaginal. Debe informársele
también de los riesgos comparativos de ambas opciones, de una manera
científica, sin componentes dramáticos o subjetivos que coarten la capacidad
de la madre para tomar una decisión inteligente y otorgar un consentimiento
informado. En primera instancia debe saber que el riesgo de mortalidad
materna es de 5-7 veces mayor en una cesárea que en un parto vaginal. Debe
saber que existe un riesgo de que la cicatriz de la cesárea anterior en el
útero se abra durante un parto. La mayor parte de las veces que esto ocurre
(alrededor de 1% de los casos seleccionados) la separación de los bordes de
la herida del útero no provoca daño ni a ella ni a su bebé. El riesgo de
daño catastrófico a la/al bebé es alrededor de 1 en 900 casos. En los casos
de cesáreas electivas repetidas, múltiples estudios de miles de casos han
demostrado que la cesárea electiva repetida es más riesgosa para la madre y
no es más segura para su bebé.
La cesárea repetida ofrece a la
madre muchas complicaciones potenciales. Además del riesgo aumentado de
mortalidad materna en comparación con un parto vaginal, la cesárea electiva
repetida aumenta el riesgo de embarazo ectópico en el futuro. Esta
complicación, en que el embarazo se implanta fuera del útero, puede provocar
hemorragias internas que constituyen una de las causas de muerte materna. La
mujer con una cesárea previa tiene un riesgo 4 veces mayor de
tener una placenta previa que la mujer que no ha tenido cesárea. La madre
que ha tenido dos a tres cesáreas tiene un riesgo 7 veces mayor, y a la que
tiene cuatro o más cesáreas el riesgo le aumenta a 45 veces. La complicación
de placenta previa duplica el riesgo de muerte para la/el bebé, y aumenta 6
veces el riesgo de parto pre-término.
Las madres que han sufrido una
o más cesáreas tienen 3 veces el riesgo de un desprendimiento prematuro de
la placenta. Esta complicación tiene una mortalidad perinatal de 6%, y un
riesgo de parto pre-término de 30%.
La complicación de placenta
acreta, en que la placenta penetra profundamente en la pared del útero o lo
atraviesa por completo, aumenta significativamente con la cesárea repetida.
De ocurrir esta complicación, casi siempre es necesario remover el útero, y
hay una mortalidad materna de 7%, y una mortalidad perinatal de 9%. La
incidencia de esta complicación ha aumentado dramáticamente según han ido
aumentado las cesáreas.
Para la/el bebé la cesárea
electiva repetida conlleva riesgos también. Hay mayor evidencia de
prematurez, en casos en que el/la médico/a se equivoca calculando la
duración del embarazo y extrae a la/al bebé del útero antes de lo debido.
Aún en los nacidos “a término”, pero antes de 39 semanas completadas, hay
más riesgo de dificultades y complicaciones respiratorias en el neonato. Hay
50% más puntuaciones bajas de Apgar (la evaluación que se hace al bebé al
nacer), 5 veces más riesgo de requerir asistencia respiratoria, y 5 veces
más riesgo de tener que admitir a la/al bebé a cuidado intermedio o
intensivo. Las madres de cesárea pueden tener más dificultad para establecer
relación de apego con su bebé por las dificultades inherentes a la cirugía
mayor que es una cesárea. Esto incluye una probabilidad menor de que se
logre el comienzo exitoso de la lactancia, sobre todo por las barreras
hospitalarias.
A estos
riesgos deben añadirse las complicaciones potenciales de un proceso de
cirugía mayor, como una cesárea. Hay riesgos de problemas con la anestesia,
infecciones, sangramiento y necesidad de transfusiones de sangre, fenómenos
tromboembólicos en el periodo posparto, así como un riesgo de 1-2% de que el
bebé sufra una laceración con el bisturí del obstetra
Por todas estas y otras
razones, la Fundación Puertorriqueña para la Protección de la Maternidad y
la Niñez:
-
Afirma el derecho de toda
madre embarazada de recibir información basada en evidencia científica
sobre las opciones para el nacimiento de un/a bebé luego de una cesárea
anterior.
-
Recomienda que esta
información debe ofrecerse de forma ecuánime, racional, y sin
comentarios alarmantes que constituyan una coerción a la libertad
decisional de la madre.
-
Reconoce y afirma el
derecho ético y legal de la mujer a que se honre la decisión que ésta
tome, una vez apoderada para otorgar su consentimiento informado, en
cuanto a la ruta elegida para el nacimiento de su próximo bebé.
-
Recomienda a las madres con
cesárea previa que planifiquen su próximo embarazo y discutan estos
temas con su proveedor/a de servicios a la maternidad incluso antes de
comenzar el embarazo. Esta previsión le permite el marco de tiempo
necesario de tener la madre que conseguir un/a proveedor/a alterno/a
para su próximo embarazo.
-
Urge a la comunidad de
proveedores/as de servicios al embarazo y al parto, incluyendo los
servicios hospitalarios, a que se mantengan actualizados/as en la
evidencia científica que apoya el parto vaginal después de una cesárea,
y que atiendan este tema con el rigor científico debido.
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Este documento fue aprobado por
la Junta de Directores de PROMANI en febrero de 2007.
Para mayor información sobre el
parto vaginal después de una cesárea contactar a: PROMANI - Fundación Puertorriqueña
Para la Protección de la Maternidad y la Niñez, Suite 304 PO Box 71325, San
Juan, PR 00936, Fax: 787-756-8051 Email:
info@promani.org
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